巨乳缩小术(reduction mammaplasty)

乳房的应用解剖一节中已经提到，正常女子乳房为半球形，其上界在第二肋，下界在第六肋，近中界在胸骨旁线，外界在腋前线。正常乳房的重量大约为250—350g。超过这个界限和大于这个重量的乳房称为乳房肥大或巨乳(mammary hypertrophy,macromastia)。巨乳由于重量较大，在站立时都有程度不同的下垂(mammary ptosis)。下垂的巨乳不呈半球形，而为葫芦瓢形，其乳头也有或多或少的下垂和向下移位。

患有巨大垂乳症的年轻妇女，常有身体和精神两方面的痛苦。在身体方面，经常挂在胸前的巨大下垂乳房可使患者有颈部和背部疼痛感；可将双肩和上臂拉向前方，形成一个驼背的姿势，还可以使患者在日常生活中行动不便和容易疲劳。另外，下垂巨乳的下面和乳房下皱襞以下的皮肤，由于汗液不能蒸发，经常潮湿不适，甚者尚有皮肤湿疹。在精神方面，这种患者特别是那些没有结婚的年轻妇女，常有说不尽的忧虑和痛苦。她们担心别人说她不贞节或不是处女。害羞的心情使她们不参加舞会、不游泳和不愿意进行体育锻炼。为了解除她们的痛苦，对于大多数的患者都可以考虑施行乳房缩小整形手术。

一、乳房缩小整形手术的术前准备

(一)术前检查

患者就诊时，首先要重视其主诉。要弄清其要求施行乳房缩小整形手术是：(1)由于身体方面的原因，例如，巨乳沉重不适，经常疼痛或行动不便；(2)精神方面的原因，如怕别人议论或取笑；(3)经济方面的原因，例如，体形不佳，对其职业不利； (4)婚姻方面的原因，例如，男友或丈夫不喜欢她的畸形乳房等。

询问病历应包括月经史、妊娠史、授乳史和家族史(近亲有无巨乳症或乳腺癌患者)。对既往史要注意是否曾患肝炎。对药敏史除要了解患者曾对何种药物过敏以外，还要特别注意是否经常服用避孕药、维生素E类药或阿斯匹林类止痛药，因为这些药物有增加手术出血的作用，在手术前三周即须停止使用。

进行全身检查时要注意患者有无甲状腺机能亢进、高血压、心脏病、糖尿病等症。肥胖患者特别容易发生术后并发症，所以也应重视。

进行局部检查时，除了注意整个乳房的形状、大小以外，还要注意乳头、乳晕的形状和大小。对中年患者要注意检查其乳房内有无包块或囊性肿物，附近的腋窝有无淋巴结肿大的情况。必要时可做乳房“X”线摄片、“B”超检查或请专家会诊。

进行神经检查时，要注意乳头的感觉如何和臂丛神经有无麻痹，以供术后发生并发症时参考。

(二)照相记录

手术前要给患者照正面、左右侧面、左右半侧面五张相片。拍照的范围要上至额部，下至脐，左右包括两肩和双臂。

术后照相和术前完全相同，以便对比。

(三)了解受术者对新乳房的要求

有些患者要求将其新乳房尽量缩小，而有些患者则要求将其巨乳进行一定程度的缩小，但仍保持丰满的形态。所以手术者对新乳房的形态和大小，在术前必须与患者取得一致的意见；对新乳头的位置也须取得患者的同意。另外，对于手术是否保留授乳功能的要求，也须向患者征求意见。

(四)向受术者说明可能发生的并发症

手术前，对于术后缝合的伤口可能有小部分的裂开、有些缝合的缝线可能发生线头感染、伤口内可能有积液、血肿或轻度感染、位移的乳头可能有3～6个月暂时失去知觉、愈合了的切口瘢痕可能增生、变宽，甚至刺痒等等常见的并发症，更好都向受术者说明，以便避免一旦发生并发症时患者的惊慌或不悦。

(五)输血的准备

双侧巨乳缩小整形手术是需要进行2～3小时的大手术。在术前浸润注射含少量肾上腺素的生理盐水和切除乳房组织不多的情况下，固然可以不必输血，但在切除的组织量较大或甚大时，则需要输血。决定手术时输血的患者，更好将需要输入的血液在手术前1—3周从其自身采取，然后送血库保存，以便手术时进行自体血回输。

(六)安排好手术时间

乳房缩小整形手术是择期手术，不可在怀孕或授乳期进行。为了减少手术出血和术后乳房胀痛，更好将手术安排在两次月经中间的两个星期内进行。

(七)手术设计

为了做好巨乳缩小整形手术，取得患者和医生双方都满意的效果，手术前，医者对于新乳房的形态、大小必须胸有成竹。欲要做到这一点，术者必须在手术前做好手术设计。

手术前设计应在患者站立或端坐的情况下进行，因为这是患者在日常工作和社交场合常用的姿势。另外，乳房的形状和乳头的位置在患者站立或端坐时与其平卧时也完全不同。设计的要点，第一是确定新乳头的位置，第二是做出切口画线，第三是估计切除多少组织。关于第一点和第二点，各个手术式各有不同：有些采用机械的几何学测量法；有些利用一个预制的纸片模型像服装工作者那样画出裁剪的线条；有些则用手术者的手进行测量。这些将在论述各个手术式时分别详细介绍。关于手术时需要切除多少腺体、脂肪和皮肤组织，则应根据行将采用的术式和手术者自己的判断来确定。此外，设计时，手术者尚需根据患者身体的高度、胸廓的宽度、年龄的大小、习惯采用的姿势和对新乳房形态的要求，来确定新乳头的位置、手术切口和切除组织的多少，灵活掌握。

做完手术前设计以后，应把设计的大致情况向患者说明并取得其同意。

二、麻醉

巨乳缩小整形手术是操作细致和所用时间较长的手术。为了减轻受术者的痛苦，此手术一般都在全身麻醉或持续高位硬膜外麻醉下施行。宋儒耀为了减少手术出血，常于手术开始时在患者乳房的基底部浸润注射100ml含有10滴1：1000肾上腺素的0.25％奴夫卡因局部麻醉液。

三、乳房缩小整形的手术方法

巨乳缩小整形手术的方法很多，除了它们本身具有各自的优缺点以外，每种术式又有其更佳的适应症。当然，各个医家可能都认为自己的方法是更好的方法；且各个方法也都可能产生满意的效果。这里尚有一个习惯的问题。一名外科医生如果习惯采用某种方法，对于该方法做到了精通和灵活运用的时候，那个方法就可能是更好的方法。以下将叙述几个更有代表性的经典手术方法，更后再叙述一个更适合治疗中国妇女巨乳症的手术方法。

在此有一点需要指出，即巨乳整形术的方法虽然很多，其内容常有许多相似之处，所以只能用人名对其方法来命名。不过，同一个方法，提倡的人往往有数个，而命名又只能用一人，在这方面尚望初学的读者能够了解，也希望有关的医家能够谅解。

(一)水平双蒂法(Strmbeck法)

1．概述 水平双蒂法乳房缩小整形术于1960年由Strmbeck在英国整形外科杂志报道，故又称为Strmbeck法，主要适用于中度肥大的乳房，其优点在于皮瓣不需潜行分离；所余乳腺组织形成由胸廓内动脉、胸外侧动脉供血的双蒂乳腺组织瓣；乳头位于蒂的中部，乳头的附着和血供不受干扰；虽腺体已去除表皮，但真皮仍覆盖在乳腺蒂上，故乳头感觉良好。主要缺点是乳房下皱襞的水平瘢痕较长，且延伸至中线。

2．术前设计

1)设计新乳头的位置，设计一个正常乳头的位置是手术成功的关键。术前取坐位或站立位，依据身高、胸廓尺寸、乳腺组织量、乳房下部皱襞线位置等来决定新乳头的位置。理论上，双上臂中点连线与锁骨中线的交点即为新建乳头的位置。

2)切口设计：①用透明胶片制作Wise标准模型(图38-24)画出乳头与锁骨中点的连线，将标准模型置于乳房表面，使模型中线与此线重合。以新乳头x为圆心，依照模型的圆孔，依次画出新乳晕圆周ABC模型底边线AD、BE、ED之间距应根据皮肤松弛程度而定，不必局限模型的角度，必要时可予以调整，以此两点能无张力地靠拢为宜，如过宽，乳房中央部位的皮肤将被切除过多，一方面，皮瓣缝合时张力过大，瘢痕明显，甚至难以愈合；另一方面，由于张力乳腺组织被过度推向上部，基底部呈现平坦，凹陷，不符合美学要求。如ED距离过窄，则皮肤将有水平方向的多余，乳房底部的中央部分会显示过于膨隆，乳腺呈横向过多。一般ECD角约为60°～135°。②画出乳房下皱襞FG，G点位于乳房下皱襞与腋前线交点，F点位于乳房下皱襞线与胸骨外侧缘交点，连接EG与DF，此两连线均为向下突出的弧线或S形曲线。Strmbeck提出EG与DF可用以下方法画出：用手将乳房向外及内方推动，可见乳房下部分向内及外方折入，使D、E点无张力地达乳房下皱襞线的中点,此时画出内、外侧皮瓣的下缘及EG、DF,必要时予以调整。③翻转胶片模型，同法设计对侧切口(图38-25)。

3)手术方法：

（1）手术在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。助手用纱布带环绕乳房基底扎上止血带，使乳房胀满。

（2）将ABED以内的表皮去除，注意保持乳头乳晕区域的完整。去除表皮可使用15号圆头刀片或滚轴式取皮刀，操作时，应保护好真皮及其下方的血管网，因为皮肤的触觉小体位于真皮内，且乳头乳晕借血管网作为蒂来提供血运。

（3）切除新乳头乳晕区的皮肤、皮下组织及乳腺，深度达胸大肌筋膜。

（4）切除DEFG范围内的皮肤、皮下组织及乳腺，深度达胸大肌筋膜。

（5）在乳房腺体与胸大肌之间进行潜行分离，使带有乳头乳腺的组织块ABCD成为一个蒂在两侧的桥形双蒂组织瓣。

（6）彻底止血后，将双蒂组织瓣向上推进转移，如存在牵拉张力，致乳头乳晕难以就位时，可切断组织瓣两端的真皮层，甚至切断外侧蒂，仅保留内侧蒂供给血运，即可得以松解。

（7）分别将AD与BE切口及乳房下皱襞切口缝合，术毕时与乳房下的垂直缝合呈⊥形(图38-26)。

鬼塚卓弥于1968年对Strmbeck法进行了改良，在切除水平双蒂下方的乳腺组织时，有意于乳房下皱襞中部上方保留一小块三角形皮肤瓣，使切口缝合的垂直部分变短，以避免⊥字形切口的直线瘢痕挛缩。

(二)垂直双蒂法(Mckissock法)

1．概述 垂直双蒂法乳房缩小整形术是Mckissock于1972年在美国整形与重建外科杂志上报道，其针对Strombeck手术所形成的新乳房有时容易发生乳头平坦、新乳房呈方形和上部隆起不够的缺点，作了两点重要改进。第一，用垂直双蒂瓣代替水平双蒂瓣，由上、下为蒂的真皮乳腺中的血管供给乳头乳晕血运。第二，把由水平双蒂瓣上、下方各切除一块过多的乳腺组织，改为由垂直双蒂瓣下部(乳头乳晕下方)的两侧各切除一块过多的腺体组织。本法设计与操作简单易行，蒂的活动度大，易于乳头转位，新乳房形态较符合美学要求。适用中度或较严重的巨乳症或下垂，但对特大巨乳及乳头下垂移位超过15cm者不适合。

2．术前设计

1)新乳头乳晕位置的设计同Strombeck法。

2)用Wise标准模型置于乳房表面，使模型中线与锁乳线重合，以新乳头x为中心，画出切口设计线。

3)于新、旧乳头连线两旁等距离画两条5～7cm的平行线，其宽度应比新乳晕宽，两线与乳房下皱襞线相交，此即为“垂直双蒂瓣”。

4)同法画出另侧手术切口。

3．手术方法

1)麻醉方法同其它巨乳缩小术。

2)去除垂直双蒂瓣表皮，保留乳头乳晕。

3)切除垂直双蒂瓣两侧的皮肤、皮下组织及乳腺。直达胸大肌筋膜。

4)将垂直真皮瓣自胸大肌筋膜上游离提起，严重巨乳者将乳房上半部近中和侧方的乳腺组织切除，垂直真皮瓣上中部的乳腺组织可部分切除，但至少应保留l～2cm厚度，下半部乳腺组织应全层保留，以保证乳头、乳晕的血供。

5)将垂直真皮瓣向上折迭、塑形、乳头、乳晕向上推进固定于新乳头乳晕的位置。

6)按Strmbeck法缝合切口，若下方张力过大，可按鬼塚法，于垂直双蒂瓣下方设计保留一块三角形皮瓣，底边位于乳房下皱襞，宽度与蒂同宽，高3～5cm(此三角瓣应在术前设计出) (图38-27)。

(三)宋儒耀缩乳术

缩乳术从20世纪60年代开始，由于找到了正确的解剖学原理，所以发展十分迅速。现在常用的方法较多，如Strmbeck法、Mckissck法、Pitanguy法、Wiener法等等。这些方法，在适应症选择得当和根据各个患者的具体情况作必要的修改的前提下，一般都能形成外观美好的新乳房。不过，这些西方学者的手术方法应用于中国妇女的巨乳整形治疗时，又都有一个严重的缺点，那就是它们都在乳房下皱襞和乳前正中遗有切口瘢痕，手术后此瘢痕易增生、变宽，既不美观又常刺痒，乳部正中的皮肤也较紧。宋儒耀在中国采用现代流行的缩乳术数年之后，从1963年起，逐步对此手术作了三点改进。第一，不在乳房下皱襞和乳前中部做皮肤切口，而是在乳房外下部做皮肤切口；第二，不在乳房下部正中或两侧切除多余的乳腺组织，而在其下外l／4部切除过多的乳腺组织；第三，皮肤对乳房塑形和保持塑形后的形状，采用腺体本身的包膜塑形和保持塑形后的新形态。

1．手术设计 手术设计应在手术前一天患者沐浴后进行。设计时患者取站立位或端坐。

1)定点、画线：首先确定上臂中线，画出锁骨中点与乳头的连线、胸骨中线、胸骨旁线、腋前线，以及第2肋骨、第4肋间隙和乳房下皱襞的标记线。

2)确定新乳头的位置：理论上此点应位于锁乳线与上臂中点水平线的交叉点上，但在设计时，此点应稍向下和稍向外方。因为，下垂乳房上方的皮肤常被拉向外下方。

3)确定将要切除的多余乳腺组织的范围。从新乳头定点A向腋前线画一水平线AB，再从A点向下绕过乳晕的内侧至巨乳下垂的游离缘的中点C。在乳房前线做好画线以后，可将巨乳向内侧推移，使其外侧面和下面充分显露，由C点沿乳房下线至腋前线D点，连接ABCD。更后，以乳头为中心画出直径3—4cm的圆圈，作为新乳头的乳晕。

在患者取站立位做好以上画线和定点后，让患者平卧。由于巨大下垂的乳房在患者站立时的大小和形状与患者在手术台上仰卧时不一样，所以，有必要在卧位再一次检查手术设计是否正确。检查时，手术者可用手把巨乳的下方和外侧捏合，使AC线和AB线接触，CD线和BD线接触(不一定等大)。在这种情况下缩小的乳房应为一个美观的圆锥形或半球形。另外，皮肤切口的缝合也应无张力(图38-28)。

2．手术操作

1）患者平卧，双上肢外展90，全身麻醉。

2）乳腺基底浸润注射1：400000的肾上腺素生理盐水。

3）用小刀将手术前在巨乳表面作的定点和画线划成浅刀痕，以免手术时被涂掉。

4）在乳房的基底部扎上橡皮管止血带，使乳房的皮肤绷紧并进一步减少手术时的出血。

5）按照新乳晕的画线在巨乳乳晕做圆形切口。切口的深度要浅，应仅能通过真皮层，不使到达真皮层下的真皮下血管网，以便保存乳晕皮下表浅的静脉和动脉。

6）将乳晕切口以外和ABC画线以内的表层皮肤，用中厚取皮法切除。

7)按照BD和CD画线和由乳晕切口至B点和C点作的临时画线作切口，切除乳晕下外l／4的多余乳房组织。此处的切除要包括皮肤、脂肪、乳腺包膜和乳腺腺体。

8)通过腺体的切口，用组织剪将整个腺体的下面与胸大肌分离。

9)将乳晕缝合在新的位置。

10)再将乳房下外l／4的菱形创面，按腺体、包膜和皮肤3层分层缝合。缝合时，如果发现乳头和乳晕有平坦或凹陷的情况，可将附近的腺体或脂肪形成单蒂瓣，垫在乳头和乳晕的下面。另外，如果皮肤有多余的情况，也可适当地修剪。更后的皮肤切口缝合应形成横L形(图38-29)。

11)手术完毕时，可在伤口内放一硅胶管，以便术后进行持续引流。

3．术后护理 手术后如果引流管仅有少量血液流出，患者体温不高，又无剧痛，可在术后24～48小时取出引流管。术后3天松开敷料检查伤口，术后5天开始间断拆线，术后7～10天将缝线全部拆除。术后当天或第2天，如患者有剧痛，则可能是伤口内出血或有血肿形成，应及时松开敷料，检查伤口，必要时须打开伤口进行止血或排出血肿。为了预防感染，术后可给抗生素3～5天。

4．讨论 宋儒耀的适合中国妇女的缩乳术的主要特点是：

1)多余乳房组织的切除做在乳房下外1／4处，皮肤切口的缝合在乳房外侧和体侧。体侧的皮肤比较松弛，不像胸前中部那样绷紧，所以不易形成增生性瘢痕。

2)新乳房成形时，不是以皮肤作为乳罩，而是以乳腺包膜来形成和保持新乳房的形态，这样皮肤就不负担张力，缝合后的皮肤瘢痕也就不大。总之，宋儒耀缩乳术之所以能适合中国妇女并取得比较好的效果，主要是由于他进一步把解剖学知识和原理运用于手术的设计和操作。由此可见，要做好美容外科工作，必须同时具有熟练的手术技巧，足够的解剖学知识和一定的美学素养，三者缺一不可。

(四)双环形切口缩乳术

中国医学科学院整形外科医院乔群等系统回顾了缩乳术的发展史，科学分析了缩乳术中切口设计的演变过程、综合汲取了各种经典的缩乳术的优点后，设计出了双环形切口的缩乳术。临床经验证明：双环形切口的缩乳术用于治疗中重度的乳房肥大效果良好，用于巨大乳房畸形或重度乳房下垂的矫正时，切除的皮肤有时显得不够。但是，此手术效果可靠，简单易学，易于推广，对于我国的乳房美容整形外科的普及和提高具有一定的积极意义。

1．估计需要切除的乳房组织量

1)应用“乳房体积＝250十50×胸围差十20×超重体重”这一公式计算出患者的实际乳房体积；

2)应用乳房体积与身高体重相关的方程式计算符合患者体型特点的理想乳房体积，即：乳房体积＝2145．32—11．4l×身高(标准体重)；乳房体积＝1874．27—9．25×身高(超重)；乳房体积＝9．07×体重—134．18。

3)实际乳房体积与理想乳房体积之差为估计需要切除的乳房组织量。

2．手术设计

1)在乳晕周围设计两个相嵌的环形切口。内环：以乳头为中心，直径3～4cm；外环：远离内环2～3cm，根据乳房肥大和下垂的具体情况可以灵活设计成圆形、椭圆形等不同形状。

2)在外环外侧设计一条弧形切口延伸至腋中线附近。此切口外侧更高点与外环更高点平齐，中间更低点与乳头平齐，内侧向上与外环延续(图38-30)。

3．手术操作

1)真皮环的形成：沿双环形切口线切开皮肤，去除两个环形切口之间的表皮，形成真皮环，以保证乳头乳晕复合组织的血液供应。

2)皮肤腺体间的适当剥离：沿乳房外侧弧形切口线和外环切口线切开皮肤、皮下组织，在皮下组织和乳腺包膜之间进行剥离，内、外、上3个方向均剥离至腺体边缘，下方准备保留的腺体与皮肤间不进行剥离。

3)圆锥形剩余腺体的形成：从真皮环的内、外、上3个方向切除多余的腺体，保留乳房基底中下部的腺体组织，使剩余腺体成圆锥形。将剩余腺体向上提起，摆放在胸壁正常位置，用l—0线将其与胸大肌缝合固定。

4)皮肤乳罩的再形成：将切口上缘皮瓣向内下方旋转，下缘皮瓣向外上方推进，切除下缘皮瓣多余的皮肤后，按皮下、皮肤两层关闭皮肤切口，必要时放置引流条。

5)乳头乳晕位置的更后确定：乳房塑形完成后，在乳房的顶点更后确定乳头乳晕位置，切除该处多余的皮肤，将内环保留的乳晕边缘与皮肤切口缝合。

4．术后护理

术后48小时拔除引流条，术后第7天开始间断拆线，术后10天将缝线全部拆除。

5．双环形切口缩乳术的特点

1)切口设计简单、灵活、科学；

2)圆锥形的剩余腺体位于乳房基底中下部，更大限度地保留了剩余腺体内的血液供应，保留了支配乳头感觉的神经分支；

3)根据剩余腺体体积切除多余皮肤，保证了乳房良好的外形和切口的无张力愈合。

4)乳房下皱襞无切口，乳房外侧切口能被乳罩完全遮盖，易于为患者所接受。

5)双环形切口切除了乳晕周围易于伸展的皮肤，外侧切口的皮肤旋转方向和术后瘢痕的收缩方向，都将有效地预防继发下垂；

6)手术结束时确定乳头位置，保证了乳头乳晕位于乳房顶点。

(五)乳腺反向双“∨”切除法缩乳术

此法由北京黄寺美容外科医院方彰林、丁芷林于1985年首创。该院采用乳腺反向双“∨”切除法行巨大乳房及严重乳房下垂缩乳术646例，取得了良好的手术效果。此法改变了原缩乳术的某些传统观念，从众多的临床手术病例观察发现：巨乳或严重乳房下垂者，平仰卧位时，乳头仍多保持在第四肋间或第五肋水平；乳头、乳晕的血供和神经支配主要来自其底方的乳腺导管系统及乳腺组织。有鉴于此，采用了新的乳房设计图样；在做缩乳术时，将乳房皮肤瓣做适度分离，切除乳腺组织是以乳晕为中心，在乳腺上部和下部分别作“∨”和“∧”形切除；留下的乳腺组织仍和导管相通，并悬吊固定于第3或第3肋骨水平的胸壁上；手术过程中，乳头始终处于勃起状态。646例手术中，无l例乳头、乳晕坏死。术后感觉良好，乳房造形好，手术操作比较简单。

1．术前设计

1)按图(图38-31)式样，用软的薄塑料片或X光胶片制成缩乳设计图样。

2)设计时，患者站立或端坐。确定乳头新位置中心点，其方法先标出胸骨上切迹点，其次是乳头点。乳头新位置中心点在胸骨上切迹点至乳头点连线上18～23cm处，两乳头中心点间一般相距20～21cm左右。另一简单确定乳头新位置中心点的方法是两上臂中点连线法，乳头新位置中心点在上臂中点连线上各距前正中线10cm处。乳头新位置中心点可参照上述两种方法确定(图38-32)。

3)按设计图样画出皮肤切口线：将乳房缩小设计图样之圆心点对准乳头新位置中心点，摆放好位置后由助手轻轻固定在乳房皮肤上，用画笔按设计图样画出切口线。乳房下缘切口线由设计者用左手将整个乳房向上托起，然后按乳房下皱襞自然画出即可(图38-33)。

4)以原乳头为中心画出应保留的乳头、乳晕部分。应保留乳晕的直径为4cm左右。更后再用甲紫液画好所有切口线并用2％碘酊固定。

2．手术操作 缩乳术通常是在高位硬膜外麻醉下进行，也可采用全身麻醉。由于手术创面大，需补充液体，必要时需输血200～400m1。

1)助手将受术者的术侧乳房固定，尽量让乳头乳晕皮肤绷紧，按设计切口线切开皮肤至真皮层，保留真皮下血管网。然后沿切口外缘作一周潜行分离，分离至切口外 l一2cm即可，保留乳晕外这一部分的真皮及真皮下血管网。

2)按设计好的切口线切开皮肤至皮下脂肪层。一般先分离乳头新位置区的皮下组织，沿乳腺组织上缘分离至胸大肌筋膜。在做这步处理时，往往会遇到l一2支较大的血管，应仔细结扎止血。对于需保留的皮瓣一般在皮下脂肪层中作部分钝性分离，以利于切除部分乳腺组织后的乳房造型。乳腺和胸大肌筋膜之间不要作过多的分离。然后以乳晕为中心做V形切除乳房上缘部分乳腺组织，切除乳腺组织的多少应根据原乳房的大小而定，乳房过大者应多切除些。

3)将乳头、乳晕连同其下面的乳腺组织向上推，用4或7号丝线将乳腺组织从∨形切除缘深面固定2～3针于第2或第3肋骨水平的胸壁上。注意固定一定要牢靠。另外，要让乳头乳晕及其下面的乳腺导管组织有充分的游离度。

4)去除应切除的皮肤及皮下脂肪组织，注意止血。

5)缝合A、C两点，形成新的乳头乳晕环，用Allis钳将乳头乳晕及其乳腺组织向上牵拉入环内，并固定几针。

6)一般还需要将乳腺下缘的部分乳腺组织做“∧”切除。这种切除，一是切除下部多余的乳腺组织，二是消除乳头乳晕放入新位置时下部乳腺组织的牵拉。切除乳腺组织量一般较上缘切除量少。具体切除多少应依据乳房皮瓣套盖合适、造型好为度。“∧”形切除后，可将切除后两侧乳腺组织拉拢缝合l～2针。至此，乳腺组织上、下缘做了“∨”和“∧”部分切除，留下的乳腺组织及皮瓣保留以第4肋为中心的内外侧水平双蒂，双蒂的基部宽大。手术过程中乳头始终处于勃起状态。

7)真皮内缝合B、D、E 3点，这样，缩小后的乳房轮廓基本形成，必要时还可以做适当修整。

8)用3～0线间断缝合乳晕皮肤，用0号线间断缝合乳晕下和乳房下创缘皮肤。

9)留置引流条。术后用胸带包扎，应用抗生素预防感染。手术操作步骤(图38-34)。

3．讨论

1)对缩乳术，学者们已经总结出了多种手术方法及改良术式，有其各自的优点。从众多的病例中观察到，巨乳或严重乳房下垂患者，水平仰卧位时，乳头大多仍保持在正常的第4肋间或第5肋水平位。这对缩乳术时，在保持这种正常解剖状态下来确定内外双侧水平蒂应保留的乳房组织量有一定意义。

2)从众多的临床手术病例结果观察，笔者认为乳头、乳晕的血供和神经支配主要来自乳头、乳晕后方紧密相连的导管系统和乳腺组织。这样，除了保留的乳头乳晕以外，只需在乳晕切口外做较小范围的潜行分离并保留其真皮下血管网即可。保留的乳房皮肤瓣与乳腺组织做适度分离。这种基部较宽的乳腺和部分皮肤的水平双蒂恰含有胸廓内动脉的第4肋间，乃至第3肋间、第5肋间进入乳房的穿支，以及第4肋间神经乃至第3、第5肋间神经的神经纤维支配，这就保证了乳头、乳晕的血供及神经支配。

3)乳腺组织的切除是以乳头乳晕为中心，在乳腺上缘及下缘做“∨”和“∧”切除，留下的乳腺组织仍和导管相连，术后保持了乳腺导管的通畅，仍可正常哺乳。这种切除是乳房处在正常位(即水平仰卧位)时作的切除，乳房内外侧水平蒂基部较宽，保证了肋间神经及胸廓内和胸廓外动脉支配乳房的主要分支仍留在保留的乳腺组织内。

4)不需进行广泛的真皮下潜行分离，节省时间，皮肤不会坏死。

5)由于这种水平双蒂的乳腺蒂和皮肤蒂并不完全一致，且不是和带真皮下血管网的真皮乳腺组织相连，留下的乳腺组织易于移动，手术造型好(图38-35) (图38-36)。